以案说法：意外险因职业拒赔？未履行告知义务，汝南埠法庭调解终获赔

生活中，不少人都会购买人身意外险，为自己和家人增添风险保障。可真到意外发生、申请理赔时，却被保险公司以“职业不在承保范围”直接拒赔，实在让人委屈又无助。

近日，正阳法院汝南埠法庭审结一起人身保险合同纠纷，保险公司看似“有据可依”的拒赔，最终在法官调解下履行赔付，依法维护了投保人合法权益。

案情回顾

意外受伤申请理赔，保险公司以职业不符拒赔

原告陈女士女儿为给母亲增添保障，在某保险公司为她投保了人身意外伤害保险，且按期足额缴纳保费。

保险期间内，陈女士在搬运玻璃时，被玻璃砸伤，致其多处受伤，住院治疗产生医疗费、护理费等多项损失。

伤愈后，陈女士持保险合同、医疗票据申请理赔，却被保险公司明确拒绝赔付。

保险公司拒赔理由为：陈女士自营一家不锈钢门窗安装店，并从事不锈钢门窗的加工和安装，而此类职业，不在案涉保险承保范围内，依合同约定无需理赔。

陈女士按时缴费、意外属实，却遭遇无理拒赔，多次沟通无果后，诉至法院要求保险公司承担保险赔偿责任。

争议焦点

意外受伤申请理赔，保险公司以职业不符拒赔

本案核心争议焦点十分清晰：保险公司以“职业超出承保范围”拒赔，是否合法有效？

从合同表面看，双方虽约定了承保职业范围，但保险纠纷的关键法律规则在于：免责条款必须经保险公司明确提示说明，才能生效。

根据保险法及相关司法解释，保险合同中免除保险人责任的条款，保险公司订立合同时，必须在保单上作出醒目提示，并以书面或口头形式向投保人明确说明;未履行提示说明义务的，免责条款依法无效。

本案中，保险公司无法提供任何证据，证明投保时已就职业限制、免责条款向投保人作出提示、解释和明确告知。投保时仅让投保人签署格式合同，未询问职业、未标注免责条款、未告知拒赔情形，案涉免责条款依法不产生约束力。

法官调解

厘清法律责任，投保人全额获赔

查清事实、明确法理后，承办法官立足实质化解纠纷，组织双方调解，向保险公司释明未履行明确说明义务的法律后果，认定其拒赔缺乏法律依据。

经法官释法明理，保险公司认可自身过错，同意和解。最终双方自愿达成调解协议，保险公司向陈女士支付保险赔偿款，并按期履行完毕，纠纷圆满化解。官温馨提醒：投坑

这起案件极具典型意义，法官在此提醒广大投保人，投保理赔务必牢记四点：

1. 重点看清免责条款，绝不盲目签字

投保意外险、人身险时，切勿只听业务员口头承诺，务必仔细查看合同免责条款、职业限制、理赔条件，对“不赔情形”要求对方明确解释。

2. 保险公司法定告知义务，不能省略

凡是免除保险公司责任的格式条款，保险公司必须主动提示、明确说明，未履行告知义务的，条款无效。

3. 遭遇无理拒赔，及时依法维权

按时缴费、意外属实，却被无理拒赔的，切勿自认倒霉，协商不成可通过诉讼维护合法权益。

4. 诚信投保，留存全部凭证

投保人应如实告知职业、健康状况，同时妥善保管保险合同、缴费凭证、理赔材料，发生纠纷时这些都是关键证据。

保险的本质是保障，而非免责推脱。保险公司应严守法律规定、履行合同义务，投保人也要擦亮双眼守住权益，让保险真正发挥风险兜底作用。

司法为民不止于裁判，更重在化解心结。本案以柔性调解定分止争，切实兑现群众合法保障权益，真正实现案结事了、群众满意，用公正司法守护民生福祉，让司法初心落在实处、见于实效。