医疗反腐“利剑”守护百姓医保“救命钱”

来源：国家医保局

来源：国家医保局

6月23日，国家医保局发布消息，河南省郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院涉嫌欺诈骗保。国家飞行检查组发现，郑州管城豫丰医院有重复收费、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用102.3万元。周口市商水庆康医院存在超标准收费、串换项目、过度诊疗，以及无现金流水账、无银行对账记录等财务管理混乱问题，涉及医药费用76.8万元。

5月11日，2024年国家医疗保障基金飞行检查首场启动会在河南省郑州市召开。5月11日-23日，根据可疑线索，国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查时发现了上述案例。

飞行检查是指由医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展“不打招呼、直奔现场”的监督检查，被誉为守护医保基金安全的“利剑”。自2019年飞行检查机制建立以来，已追回医保相关资金80多亿元。

今年，飞行检查首次开展“回头看”，从往年飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行再检查。国家医保局发布政策解读指出：“这一措施的主要考虑是，避免已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想，引导定点医疗机构把加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。”

此外，此次飞行检查将实现全国省份全覆盖，并进一步扩大抽查城市范围。每个省份抽查城市数由以往每年每省份1个增加为两个，省会城市必查。同时，将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。

上述定点医疗机构包括一些知名三甲医院。2022年3月，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、国家市场监督管理总局，对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行飞行检查。经查发现，2017年1月-2020年9月，该医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。

为避免“熟人社会”监管难题，飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，此外，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检地区以外的地区抽调人员组建。

“利剑”守护医保基金效果显著。目前，国家医保局和各省级医保部门都建立起较为完善的飞行检查工作机制，累计抽查定点医药机构超5000家，追回医保相关资金80多亿元，有力打击了欺诈骗保行为，取得纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应。

医保基金监管的主要对象是定点医疗机构和定点零售药店，“两定”机构的数量非常庞大。“我们要监管的‘两定’机构超过95万家。目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。”在此前国务院新闻办公室举办的例行政策吹风会上，国家医保局副局长颜清辉说。

随着医保基金监管工作的推进，监管难度随之提高。“定点医药机构‘明目张胆’的骗保行为有所遏制，但是‘跑冒滴漏’现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。”颜清辉说。

为了进一步加大医保基金监管力度，2022年，国家医保局开始探索开展大数据监管，深度挖掘数据内在联系，积极构建大数据分析模型，筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。今年，国家医保局对大数据筛查发现疑似欺诈骗保的定点医药机构，直接指定开展飞行检查。郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院涉嫌欺诈骗保问题正是通过大数据模型发现的可疑线索。

值得注意的是，在国家医保局深入开展医保基金监管工作的同时，我国医疗领域的反腐力度不断加大。2023年7月，国家卫生健康委会同国家医保局等9部门，联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。据广东省纪委监委4月26日消息，广东省卫生健康委原党组书记、主任段宇飞涉嫌严重违纪违法，正接受广东省纪委监委纪律审查和监察调查。医疗反腐以来，广东省卫健系统连续三任一把手被查。今年还有安徽省合肥市政协副主席、合肥市第一人民医院原院长戴夫，黑龙江省中医药科学院(省中医医院)党委书记、院长陈宏等医院领导先后被查。

今年5月，国家卫生健康委联合教育厅、工信部、公安厅等13部门联合印发《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，明确聚焦“名院”“名医”等医疗机构的“关键少数”和关键岗位人员管理，重点惩治本人或指使亲友，利用经商办企业“靠医吃医”、收受供应商回扣等问题;以“站台式讲课”“餐桌式会议”等为切入点，坚持“风腐一体”治理，深入整治接受医药企业变相利益输送的行为，对于违法行为依据《中华人民共和国医师法》等法律法规严肃处理。

医疗反腐工作也被划入了医改重点任务中。6月3日，国务院印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》要求，扎实做好全国医药领域腐败问题集中整治工作，深化体制机制改革，加强廉政建设，持续推进全链条全要素全覆盖治理。开展高费用和异常费用病例核查工作。探索运用穿透式监管，改进监管效果。研究出台医药企业防范商业贿赂合规指引。完善医保基金飞行检查工作机制，建立“回头看”机制。制定促进和规范民营医院发展的政策。