工伤医药费超出保险报销范围 法院判决不属劳动争议处理范围

职工因遭遇工伤事故在治疗过程中会产生医疗费用，倘若该费用超过工伤保险待遇中的医疗费的部分，应如何处理呢?近日，江苏省南通市通州区人民法院审理了一起劳动争议案件，最终认定不属劳动争议审理范围，应双方另行处理。

原告李某系被告某公司工人，由公司安排到商业广场项目工地工作。2021年6月，李某在上述工地工作时不慎摔倒受伤，送医后发生门诊医疗费5000元，住院医疗费2万元，合计25000元。后通州人社局认定李某构成工伤，经鉴定构成九级伤残。案涉工程虽投保了项目工伤保险，但公司未在规定期限内向相关部门提出工伤认定申请。

后李某向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求公司支付医疗费为25000元。仲裁中，该委委托工伤保险基金管理中心核定，李某符合工伤保险报销范围的门诊医疗费为4845.9元，住院医疗费为11154.1元，合计16000元。该委作出仲裁裁决书，裁定由公司一次性支付李某医药费16000元。李某不服该仲裁裁决，向法院提起诉讼，要求公司支付医药费25000元。

通州法院经审理认为，原告在案涉项目施工中受伤，并认定为工伤。由于被告公司未在规定期间内向有关部门申报工伤事故，故在此期间发生符合工伤待遇的有关医疗费，应由被告承担。经审查，符合工伤保险报销范围内的医疗费合计为16000元，应予支持。至于原告主张的工伤保险范围外所发生的医疗费用，属于普通民事纠纷，不属于本案劳动争议处理的范围，双方另行协商处理。

法官说法

《工伤保险条例》规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。但治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，才能从工伤保险基金支付，超过该范围的医疗费则不属劳动争议处理范围。在劳动仲裁机构对医疗费作出认定后，如职工仅对超过工伤报销范围外的医疗费有异议，可先接受工伤报销范围内的医药费，再另行向用人单位提起损害赔偿诉讼。

法官提醒，损害赔偿纠纷与劳动争议纠纷在归责原则及举证责任分配等方面，存在较大差别，职工应从双方的过错程度、是否构成生产安全事故等方面，搜集相关证据，以维护自己的合法权益。同时，法官也建议，职工在工伤治疗过程中，应优先选用在工伤保险药品目录中的药品，尽量减少超出目录范围的用药，以避免日后产生纠纷。