关于对市辖区内医疗保险定点医疗机构联合稽核情况的通报

关于对市辖区内医疗保险定点医疗机构联合稽核情况的通报

市辖区各定点医疗机构：

近期，市、区医疗保险经办机构与有关部门联合，抽调有关人员组成联合稽核小组，对市辖区内定点医疗机构进行了全面稽核。从稽核检查情况看，各定点医疗机构认真贯彻执行基本医疗保险相关政策，严格履行服务协议，不断加强医疗保险服务管理工作，财务制度健全，医保基金使用规范，不断增强医疗费用控制意识，落实付费方式改革，严格把好住院“入口”关，基本做到了因病施治、合理检查、合理用药、收费管理，满足了广大参保人员的基本医疗需求。但个别医院仍存在一些问题。根据本次稽核、结合日常检查和数据分析等情况，现将有关情况通报如下：

一、存在主要问题

(一)内部管理薄弱。配备医保管理人员少，服务能力薄弱，对医保新政策、服务协议学习不够，宣传力度小，宣传栏更新不及时，“四库”对应不准确，医保制度不健全等。

(二)放宽入院指征。一是降低入院标准：部分医院将按医疗常规应在门诊治疗无住院必要的慢性病人收入住院，增加医保基金支出，降低医院次均费用。二是个别医院存在挂床住院现象。

(三)住院期间检查化验等项目使用频率高、占比大。 一是检查项目多、针对性不强。一些医院住院病人的化验检查等辅助项目较多，比重较高(有些占住院医疗总费用30%)。如CT、肝肾功能、生化全套、甲状腺功能等在指征不足情况下反复检查。 诊断心脏的某一疾病，同类检查往往要做5、6种。二是观察性检查反复做。甚至在没有异常情况下有些化验检查几乎每周必查。

(四)治疗及收费不合理。 一是治疗项目收费后施治不到位。收取治疗费用后，治疗没有跟上，记录不完整。二是存在重复收费、多收费现象。三是高值耗材使用过度。个别临床医师不考虑医疗成本，对一些高值耗材(如心脏导管、导丝、支架等)在使用上比较随意，存在过度使用和浪费现象。

(五)滥用药品。一是某些类型的药品存在滥用，超限制支付范围使用。个别医院住院医师没有变更执业地址、超范围、跨范围执业、夸大医疗宣传广告等违规行为。

(六)财务不规范。一级医疗机构尤其是部分民营医院存在财务会计制度不健全、欠规范现象;存在银行对账单不全、凭证装订混乱、不规范，有坐支、漏帐和大量支取现金等现象。

二、处理意见

依据《社会保险法》和服务协议的有关规定，经研究决定，对违规定点医疗机构做出如下处理：

(一)对未建立或不配合提供财务账簿，医师跨专业、跨范围执业，医疗业务管理存在问题的驻马店仁济医院、驻马店中西医结合仁爱医院暂停为参保人员提供医疗服务资格，限期整改，并将整改情况形成书面材料报医疗保险经办机构，视整改情况再做处理。

(二)对财务管理不健全、医疗业务管理、医疗服务收费标准不规范的驻马店风湿病医院、驻马店民生医院、驻马店驿城福利按摩医院、驻马店丽人妇科医院、驻马店天祥骨病医院、驻马店康复医院，驻马店康源颈肩腰腿疼医院、驻马店骨科医院、驻马店和谐医院、驻马店惠安医院、驻马店天顺医院、驻马店驿城区段庄骨科医院提出通报批评，针对各自存在问题进行自查自纠，并将自查自纠情况写出书面材料，报医疗保险经办机构，视自查自纠情况再做处理。

希望各定点医疗机构要高度重视，并以此为契机，对照存在问题举一反三，认真开展自查自纠。积极组织有关人员认真学习医保政策和卫生行政部门相关法律、法规和规定，严格执行医疗保险和卫生部门的政策和规定，提高履行服务协议的意识，规范医疗服务行为，提升服务质量，为参保人员提供有效、安全、可靠的医疗需求，确保医疗保险基金的安全，发挥基金的最大效益。

二〇一五年十一月二日